Maria José dos Santos Rossi, PhD

A saúde é definida pela Organização Mundial da Saúde como um “completo bem estar físico, mental e social” e não apenas ausência de doença. Assim, pessoas que aparentemente não apresentam enfermidades mas que não possuem condições adequadas de vida como trabalho, salário, moradia, educação para os filhos, enfim, qualidade de vida, podem estar sendo prejudicados na sua saúde emocional e psicológica. Esta situação é evidente, sobretudo, para a população mais vulnerável.

No documento abaixo, apresentamos a proposta inicial para o setor saúde, escrita em 1976 pelos professores Hésio Cordeiro, José Luis Fiori e Reinaldo Guimarães, do Instituto de Medicina Social  (IMS) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

O IMS havia sido criado no início dos anos 1970 com a finalidade de fazer uma reflexão profunda sobre o setor saúde, escapando do controle e da repressão política e intelectual da ditadura militar. Criou um programa de pós-graduação em saúde pública e sob a liderança de Américo Piquet Carneiro, sanitarista humanista. Dois sanitaristas jovens e progressistas, os médicos Nina Pereira Nunes e Hésio Cordeiro, engajados nesta reflexão, obtiveram o apoio da Organização Panamericana de Saúde (OPAS).  Contataram-se com um grupo de intelectuais brasileiros para  se engajarem no programa (médicos, epidemiologistas, sociólogos, psicanalistas, demógrafos, cientistas políticos, filósofos, antropólogos e outros). Os intelectuais engajados na ação submeteram-se à condição de alunos da pós-graduação, em uma turma experimental do mestrado, tendo se formado em 1976.

O IMS foi se constituindo na instituição formadora da “intelligentzia sanitária” do país. Por ali, como docentes, passaram intelectuais como Michel Foucault com a sua “microfísica do poder”, Ivan Illich com sua “crítica às iatrogenias” criadas por atos médicos, Rudolf Virchow  da “medicina social alemã”, e Giovanni Berlinguer que inspirou a “reforma italiana da saúde”. Pelo IMS passaram muitos intelectuais brasileiros da área da saúde que se tornaram destaques tanto nas análises como na formulação e gestão da política nacional de saúde nas décadas seguintes. Foi no IMS que nasceu a proposta de um sistema universal de saúdeinspirado pelo Sistema Nacional de Saúde inglês dos anos 1940 e também pela Reforma Sanitária italiana dos anos 1970.

A liderança do grupo foi assumida por Hésio Cordeiro e Reinaldo Guimarães.

O texto, transcrito abaixo, foi escrito em 1976  sob a liderança de Hésio Cordeiro, a partir de consultas feitas às entidades sindicais de todos os profissionais da saúde, médicos, enfermeiros, psicólogos, terapeutas, enfim o conjunto de trabalhadores da saúde.  Observe-se que nesse período, a população estava mobilizada contra o desemprego e as péssimas condições de vida.

A política governamental privatizante e antipopular esteve na raiz da crise instaurada, caracterizada pela péssima assistência médica, insolvência sanitária da população e mercantilização da medicina. Velhos problemas de saúde dão vida a este grave quadro, com doenças como a esquistossomose, as verminoses, a doença de Chagas, a malária, a desnutrição e os altos índices de mortalidade infantil, além da mortalidade urbana (violência, câncer, doenças cardiovasculares, acidentes de toda ordem e, em especial de trânsito).

Veja que aquela situação é muito parecida com o que hoje se apresenta no Brasil. Atualmente, a política de saúde norteadora é ditada pelos interesses dos empresários da saúde e dos gestores da indústria da saúde em geral: medicamentos, aparelhos e materiais usados na saúde expressam uma política de caráter essencialmente antidemocrática.

De maneira geral o documento faz uma análise da mortalidade infantil, doenças endêmicas, doenças mentais, saneamento e poluição ambiental, estado nutricional da população, e outros índices e convoca os trabalhadores para tomar conhecimento da situação. Ele apresenta um diagnóstico que merece uma resposta aos problemas listados. Traça também as grandes linhas de uma proposta com a definição das responsabilidades de cada ator da sociedade e o papel dos governos. E evolui na apresentação dos principais obstáculos que estão arraigados na sociedade brasileira, dificultando o estabelecimento e o desenvolvimento dos princípios democráticos e as respostas para a criação de um sistema de saúde adequado a uma sociedade justa e democrática. Considera que A saúde é um dever do Estado e um direito de todosprincípio norteador de um sistema de saúde universal.

Em 1979 esse texto foi publicado na Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES), tendo se transformado depois na bússola do movimento organizado da saúde (disponível em: www.ihu.unisinos.br/604032-historia-o-documento-que-lançou-a-ideia-do-sus), consultado em 20/10/2020.

Vamos, então, ao que foi o texto base para a VIII Conferência Nacional de Saúde e depois a base para a nossa Constituição Cidadã de 1988, nos capítulos de saúde e seguridade social.

A Questão Democrática na Área da Saúde

Por Hésio CordeiroJosé Luís Fiori e Reinaldo Guimarães.

É praticamente consensual entre os especialistas o diagnóstico de que, a partir da década de 60, vem piorando gradativamente o nível de vida da população. Aumentaram significativamente amortalidade infantil, as doenças endêmicas, as taxas de acidentes de trabalho, o número de doentes mentais, etc. Pioraram, igualmente, as condições de saneamento, a poluição ambiental e os níveis nutricionais chegaram ao ponto de preocupar as autoridades, hoje um tanto pessimistas com relação ao que chamaram de “miséria absoluta”.

Cresce a um só tempo a mobilização popular contra o desemprego, os baixos salários e suas péssimas condições de vida. Cresce também, e mais especificamente, a irritação da população contra as filas, a burocracia, a corrupção e os custos da má atenção médica que recebem. Crescem, finalmente, as reclamações e reivindicações sindicais contra os convênios e contratos com as empresas médicas.

Enquanto isso acontece, a medicina brasileira vive uma profunda crise. Exacerbam–se as críticas à sua qualidade. Questiona–se cada vez mais a sua eficácia. Acusam–se os médicos de desleixo e desnaturada avidez salarial. Os donos de hospitais ameaçam fechá–los porque seus lucros estão baixando.

É neste contexto que se situa a maior parte do material que vem sendo veiculado pelos meios de comunicação de massa. Inúmeros elementos objetivos sustentam a parcial veracidade destas acusações. Entretanto, o que só recentemente está vindo à luz, em forma ainda um tanto encoberta, são as reais causas das distorções detectadas. As raízes últimas na anarquia instaurada na assistência médica e da insolvência sanitária da população: a mercantilização da medicina promovida em forma consciente e acelerada por uma política governamental privatizante, concentradora e antipopular.

Política que substitui a voz da população pela sabedoria dos tecnocratas e pelas pressões dos diversos setores empresariais; política de saúde que acompanha em seu traçado as linhas gerais de posicionamento socioeconômico do governo: privatizante, empresarial e concentrador da renda, marginalizando cerca de 70% da população dos benefícios materiais e culturais do crescimento econômico.

 Política de saúde, ainda, que reduziu ao mínimo os gastos em saúde pública, privilegiando a assistência médico–hospitalar curativa e de alta sofisticação, ainda quando o quadro sanitário do país indique a enorme importância dos “velhos” problemas: esquistossomoseChagasmaláriadesnutriçãoaltos índices de mortalidade infantil, combinados com a emergência de novos padrões de mortalidade urbana (câncer, doenças cardiovasculares, acidentes, violências, etc.).

Política de saúde, enfim, que esquece as necessidades reais da população e se norteia exclusivamente pelos interesses da minoria constituída e confirmada pelos donos das empresas médicas e gestores da indústria da saúde em geral.

Exemplo recente desta forma de política elitista e anti–popular é a tentativa de criação do cheque–consulta, cujo único objetivo é satisfazer os interesses dos produtores de serviços, acenando à população com a ilusão de um melhor acesso aos serviços de saúde.

Face a estapolítica de caráter essencialmente antidemocrática, a grande maioria dos profissionais de saúde encontra–se hoje colocada na trincheira de uma batalha inglória, a tentar remediar os males de um planejamento ineficaz para uma população carente e subnutrida, com técnicas às vezes tão ou mais perigosas que as próprias doenças que deseja eliminar.

Por outro lado, a população, marginalizada das decisões sobre a política de saúde da mesma forma que da maioria das decisões sobre a vida nacional, financia um sistema que muito pouco ou nada lhe oferece em troca.

Frente a este quadro, é dever da população e dos profissionais de saúde, nos locais de trabalho e reunidos em torno de suas entidades representativas, apresentar seu diagnóstico da situação. Mais ainda, somando–se ao clima de debates que hoje caracteriza a conjuntura política nacional, avançar e propor plataformas de luta que busquem reunir suas aspirações na linha de constituição de uma medicina democrática.

É neste sentido que oCentro Brasileiro de Estudos de Saúdevem apresentar sua contribuição a este debate e a esta luta. (Esta frase e esta autoria foram agregadas à versão original do texto, depois de 1979)

O diagnóstico apresentado já indica as grandes linhas de uma proposta, limitando responsabilidades e definindo os principais obstáculos que se interpõem hoje, no Brasil, entre os ideais democráticos e as possibilidades de resposta e adequação real do nosso sistema de saúde àqueles ideais.

Por uma saúde autenticamente democrática entende–se:

1 – o reconhecimento do direito universal e inalienável, comum a todos os homens, à promoção ativa e permanente de condições que viabilizem a preservação de sua saúde.

2 – o reconhecimento do caráter sócio–econômico global destas condições: emprego, salário, nutrição, saneamento, habitação e preservação de níveis ambientais aceitáveis.

3 – o reconhecimento da responsabilidade parcial, porém intransferível, das ações médicas propriamente ditas, individuais e coletivas, na promoção ativa da saúde da população.

4 – o reconhecimento, finalmente, do caráter social deste Direito e tanto da responsabilidade que cabe à coletividade e ao Estado em sua representação, pela efetiva implementação e resguardo das condições supra mencionadas.

Por isso, são necessárias medidas que:

1 – obstaculizem os efeitos mais nocivos das leis de mercado na área de saúde, ou seja, detenham o empresariamento da medicina.

2 – transformem os atos médicos lucrativos em um bem social gratuito a disposição de toda a população.

3 – criem um Sistema Único de Saúde.

4 – atribuam ao Estado a responsabilidade total pela administração desse Sistema.

5 – deleguem ao Sistema Único de Saúde a tarefa de planificar e executar uma política nacional de saúde, que inclua: a pesquisa básica, a formação de recursos humanos, a atenção médica individual e coletiva, curativa e preventiva, o controle ambiental, o saneamento e a nutrição mínima à sobrevivência de uma população hígida.

6 – estabeleçam mecanismos eficazes de financiamento do sistema, que não sejam baseados em novos gravames fiscais sobre a maioria da população, nem os novos impostos específicos para a saúde. O financiamento do Sistema Único deverá ser baseado numa maior participação proporcional do setor saúde nos orçamentos federal, estaduais e municipais, bem como no aumento da arrecadação decorrente de uma alteração fundamental no atual caráter regressivo do sistema tributário.

7 – organizem este sistema de forma descentralizada, articulando sua organização com a estrutura político–administrativa do país em seus níveis federal, estadual e municipal, estabelecendo unidades básicas, coincidentes ou não com os municípios, constituídas por aglomerações de população que eventualmente reuniriam mais de um município ou desdobrariam outros de maior densidade populacional. Esta descentralização tem por fim viabilizar uma autêntica participação democrática da população nos diferentes níveis e instâncias do sistema, propondo e controlando as ações planificadas de suas organizações e partidos políticos representados nos governos, e assembleias e instâncias próprias do Sistema Único de Saúde.

8 – esta descentralização visa, por um lado, à maior eficácia, permitindo uma maior visualização, planificação e alocação dos recursos segundo as necessidades locais. Mas visa, sobretudo, a ampliar e agilizar uma autêntica participação popular a todos os níveis e etapas na política de saúde.

Este, talvez o ponto fundamental desta proposta, negador de uma solução meramente administrativa ou “estatizante”. Trata–se de canalizar as reivindicações e proposições dos beneficiários, transformando–os em voz e voto em todas as instâncias.

Evita–se, também, com isto, uma participação do tipo centralizador tão cara ao espírito corporativista e tão apta às manipulações cooptativas de um Estado fortemente centralizado e autoritário como tem sido tradicionalmente o Estado brasileiro.

9 – estabeleçam um estatuto de convivência entre a prática assalariada vinculada ao Sistema Único de Saúde e a autêntica prática de consultórios particulares que tem tradição na medicina brasileira.

10 – definam uma estratégia específica de controle sobre a produção e distribuição de medicamentos, assim como de produção e/ou importação de consumo de equipamentos médicos. Que esta estratégia tenha presentes as necessidades reais, majoritárias e regionalizadas da população, reduzindo ao mínimo os gastos e a sofisticação desnecessária.

Estas opções políticas conduzem a uma proposta de transformação profunda no atual sistema de saúde cujas medidas iniciais sejam:

I – Criar o Sistema Único de Saúde (SUS).

II – Outorgar ao Ministério da Saúde a direção do SUS, com a tarefa de planificar e implantar, em conjunto com os governos estaduais e municipais, a Política Nacional de Saúde. O órgão deve ter poder normativo e executivo, inclusive sobre o setor privado e empresarial, sendo controlado permanentemente pela população através de suas organizações representativas, via mecanismos claramente estabelecidos e institucionalizados.

III – Definir a Política de Assistência Médica, atualmente levada a cabo pelo Inamps, já então enquadrado e disciplinado pelo órgão diretor do SUS, mediante a suspensão imediata dos convênios e contratos de pagamento por unidades de serviços para a compra de atos médicos ao setor privado empresarial, substituindo–os por subsídios globais; estabelecer mecanismos efetivos de controle destas unidades contratadas que impeçam consequências danosas como o aviltamento dos salários dos profissionais e a diminuição da qualidade do atendimento; controle a ser exercido em conjunto por um representante do Sistema Único de Saúde com assento permanente na direção destas unidades.

IV – Criar imediata, ainda que progressivamente, com os recursos antes despendidos com os convênios e outros, uma rede nacional, devidamente regionalizada de ambulatórios e postos de saúde próprios, voltados para a aplicação de medidas preventivas, articuladas com a assistência médica primária, de casos de emergência e acidentes do trabalho. Para o funcionamento destes postos, deverão ser utilizados médicos funcionários do Sistema Único e sobretudo pessoal auxiliar, cuja formação deverá ser estimulada com veemência.

V – Definição de uma política para a área rural adequada às reais necessidades de sua população, descondicionando a prestação de assistência médica da satisfação de interesses eleitorais de grupos partidários.

VI – Redefinir a atual política do FAS para que passe a funcionar a expansão da rede básica dos serviços de saúde.

VII – Privilegiar as medidas de controle do meio ambiente, particularmente aquelas destinadas à redução de doenças endêmicas, como Chagas, esquistossomose, malária, etc.

VIII – Planejar a formação e distribuição de profissionais de saúde, definindo as prioridades para a formação de pessoal não–especializado e especializado.

IX – Definir uma política de produção e distribuição de medicamentos e equipamentos médicos orientada pela simplificação e eficácia tecnológica e dirigida à redução da dependência ao capital estrangeiro através de:

  • maior participação estatal na pesquisa, formação de pesquisadores e desenvolvimento de tecnologia nacional dirigida à produção de matérias–primas fundamentais à industrialização de medicamentos essenciais; de modo similar ao que originalmente propunha o próprio projeto ou Central de Medicamentos;
  • controle de remessas de lucros para o exterior;
  • controle efetivo da qualidade e da quantidade dos medicamentos comercializados;
  • importação apenas daqueles equipamentos e fármacos que tenham tido sua eficácia comprovada através da utilização por um período mínimo de cinco anos.

O conjunto destas reivindicações conforma uma primeira etapa na formulação de uma plataforma de luta em prol de uma autêntica democratização da Medicina e da Saúde Brasileira. Não pretende ser executiva nem abranger detalhamentos administrativos de implementação. Não é seu objetivo. Define apenas as grandes linhas que deverão orientar, em nosso entender, as decisões políticas fundamentais.

Abre–se a partir deste momento um debate democrático, o mais amplo e fértil possível, com todas as entidades e instituições interessadas na solução da crise atual da Medicina Brasileira. Debate que aprofunde estes pontos indicados, levando à formulação mais acabada de uma plataforma que agrupe e mobilize médicos e não–médicos na luta contra a atual política de governo para a saúde e a favor de uma Medicina Democrática.